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双色球和值走势图2:中國宮頸癌臨床診療與大數據

南方双色球基本走势图 www.yqwwso.com.cn


  在過去的50年中,宮頸癌篩查系統的開展,尤其是液基細胞學篩查的運用,歐美等發達國家大多數的宮頸病變患者都可以實現早發現、早診斷、早治療。1973—1987年的美國監測、流行病學及最終結果(SEER)大數據顯示在此期間美國診斷為宮頸癌的患者71%為Ⅰ~ⅡA期,現其大多數宮頸病變已阻斷在宮頸上皮內瘤變階段,浸潤癌的發病率已經很低。而我國由于經濟衛生事業發展不平衡,宮頸病變篩查率低,宮頸浸潤癌,尤其是ⅠB1期以上宮頸癌,仍是我們面臨的主要問題,宮頸癌診療的規范性更是值得我們關注的問題。據報道,美國婦科腫瘤醫生對宮頸癌的治療方式與NCCN指南的符合率僅為60%左右??杉?,在遵循最基本原則的情況下,宮頸癌的具體治療方式存在多樣化。在醫療條件和醫療環境更為復雜的中國,NCCN指南和FIGO指南的應用情況如何?中國宮頸癌患者的診療狀況如何?尚缺乏大樣本的數據調查。


  為全面了解我國宮頸癌診療現狀,由郎景和院士牽頭、南方醫科大學南方醫院組織的中國大陸部分地區宮頸癌臨床診療大數據(簡稱1538項目)在2014年正式啟動,現已接近尾聲。前期參加的醫院為34家,收集的是全部宮頸癌臨床診療大數據,每個病例的參數232項,收集具有宮頸癌臨床診療完整資料病例31 599份;后期參加的36家醫院主要是宮頸癌嚴重并發癥及特殊病例的收集,共收集嚴重并發癥資料25 013例。前后一共70家醫院加盟,其中綜合性醫院53家、腫瘤專科醫院7家、婦幼專科醫院10家。涉及19個省市48個地區的多中心回顧性研究。需要強調的是,本次資料收集時間跨度較大(2004—2016年)、均為病案室中的原始資料,收集方式是經專門訓練人員逐條人工收集。1538項目的研究一共分為3個階段:第一階段,宮頸癌臨床診療基本數據的收集;第二階段,宮頸癌手術嚴重并發癥的收集;第三階段,隨訪結果的收集。目前已經完成第一階段和第二階段的資料收集。雖然本數據不能代表中國大陸宮頸癌的整體診療狀況,但參加的醫院均為三級甲等醫院,具有一定的代表性。本文將根據收集的數據從以下幾個方面對中國宮頸癌臨床診療與大數據進行粗略的評價。


1數據的真實性和完整性


  中國大陸部分地區宮頸癌臨床診療大數據庫中宮頸癌臨床診療基本數據的收集,首先從大數據參加單位病案室或者信息科調取2004—2016年的所有宮頸癌患者名單,由經專門訓練的人員按照資料錄入標準逐份、逐頁、逐條人工錄入患者病歷原始記錄,再由雙人按統一的標準對原始資料進行獨立的EpiData數據雙輸入,其中一人為原始資料錄入人員,再對兩人錄入的資料進行一致性核對,確保數據的真實性和正確性。宮頸癌手術嚴重并發癥的收集和隨訪結果收集同臨床診療基本數據收集方法類似,本文不作詳細論述。

  宮頸癌臨床診療基本數據已收集完整的宮頸癌數據31 599例,其中手術病例25 542例,非手術病例6057例,本文重點分析手術病例。整個數據范圍涵蓋華南、華北、華中、華東、西南不同地域,不同等級的城市,不同類型的醫院,資料覆蓋地域廣、時間跨度大、數據量大、信息全面。每個患者收集了人口學參數23個指標,錄入患者所處的社會、經濟、環境等。術前檢查、檢驗、診斷資料28個指標,錄入患者術前宮頸癌診療相關的影像學、檢驗、活檢病理等原始資料。術前輔助治療68個指標,錄入患者詳細的術前輔助治療方法、方案、劑量、療程、腫瘤直徑縮小情況等。手術治療相關85個指標,含術中情況,術后病理,術后恢復情況等。術后輔助治療28個指標,錄入了患者的術后輔助治療的方法、方案、劑量、療程、最后治療時間等。每個患者均詳細錄入了患者宮頸癌治療期間的所有在院資料,當然因為各醫院病歷系統的差異和診療規范問題,部分資料出現缺失。


2中國大陸部分地區宮頸癌臨床診療大數據中發現的問題 
 

2.1    術前檢查存在的問題    大數據分析發現中國婦科醫生宮頸癌術前輔助檢驗、檢查的使用率極低,在術前影像學檢查應用上體現的尤為明顯。25 542例宮頸癌手術病例中,有52.26%的患者的病歷資料無任何有效的影像學檢查信息,術前僅靠手術醫生的婦科檢查評估手術適應證和手術難度。術前檢驗資料的缺失,以鱗狀上皮細胞癌(SCC)為例,術前行SCC檢測的患者僅占36.79%。我們分析這部分資料的缺失可能與患者在門診或者外院就診時已行相應的檢驗,但病例資料中這部分信息缺失。在NCCN指南越來越強調“影像學檢查原則”的情況下,我們的資料發現術前同時行有效超聲檢查者占25.18%,行有效CT檢查者占18.98%,行有效MRI檢查者占15.80%,行有效PET-CT檢查者占0.89%;同時行有效超聲檢查和CT檢查者占5.33%,同時行有效超聲檢查和MRI檢查者占4.84%,同時行有效CT檢查和MRI檢查者占2.50%。在這里我們強調有效的影像學檢查指的是影像學報告中提供有助于宮頸癌診療的信息,如超聲報告中報告腫瘤大小,CT、MRI報告腫瘤大小、腫瘤浸潤范圍、淋巴結有無腫大等。部分影像學檢查報告中并未體現這部分信息,這可能也是中國婦科醫生不重視影像學檢查的原因之一。筆者認為另外一個更深層次的原因是婦科醫生“根深蒂固”的觀念——“為患者省錢”。


2.2    術前診斷及臨床分期存在的問題    宮頸癌FIGO臨床分期是選擇治療方式的前提和基礎,我們在資料錄入過程和分析數據中發現宮頸癌診斷的最大問題在于FIGO分期缺失、FIGO分期不準確、FIGO分期與婦科檢查描述不一致和FIGO分期更改。FIGO分期缺失是指在患者的所有病歷資料中未找到患者的分期,在25 542例手術病例中FIGO分期缺失占7.09%。FIGO 分期不準確是指診斷中分期只寫Ⅰ期、ⅠA期、ⅠB期、ⅡA期(2009年以后的病歷)、Ⅰ~Ⅱ期等,而沒有根據癌灶大小進一步細分,占11.07%。FIGO分期與婦科檢查描述不一致最多的是分期與癌灶大小不一致,如癌灶大小描述為直徑5 cm,分期為ⅠB1期,這部分病例占3.02%。FIGO分期更改是指患者入院診斷和出院診斷中的FIGO分期不一致,我們在資料錄入過程中發現FIGO分期更改主要存在于兩種情況:一是根據術前影像學檢查,提高患者的分期,如患者入院分期為ⅠB1期,MRI檢查提示腫瘤可疑侵犯膀胱,將患者分期更改為ⅣA期;二是根據術后病理更改術前分期,如患者術前分期為ⅠB1,癌灶大小3 cm,術后病理測量癌灶最大徑4.5 cm,將患者分期更改為ⅠB2。按照規定,FIGO分期一旦確定不能更改,所以我們在資料錄入過程中僅錄入了初始分期,無法統計這部分病例的具體數。


2.3    術前輔助治療存在的問題    宮頸癌術前輔助治療包括術前新輔助化療、術前輔助放療、術前輔助放化療,NCCN指南并未推薦術前輔助治療作為宮頸癌的治療方式,而且目前的各項研究也不能提示術前輔助治療能改善患者的預后,但在部分亞洲和歐洲國家,術前輔助治療尤其是新輔助化療仍被廣泛應用,但無詳細的數據報道。我們的數據揭示了中國宮頸癌術前輔助治療的現狀,術前輔助治療的病例總數占總病例數的21.15%,其中術前行新輔助化療的病例占18.15%(新輔助靜脈化療占13.81%、新輔助動脈化療占3.84%、新輔助動脈化療+靜脈化療占0.49%),術前輔助放療占0.79%,術前輔助放化療占2.22%。由此可見,術前輔助治療在我國的宮頸癌治療中占有重要的地位,超過20%的病例使用術前輔助治療,且治療方式多樣。


我們再分析行術前輔助治療患者的臨床分期情況,發現ⅠA期占0.43%,ⅠB1期占5.64%,ⅠB2期占26.91%,ⅡA1期占6.88%,ⅡA2期占15.74%,ⅡA期占9.67%,ⅡB期及以上占29.26%,分期不詳占5.41%。目前較為接受的術前輔助治療適應證為狹義的局部晚期宮頸癌,即ⅠB2期和ⅡA2期,但我們的數據發現至少有6%的患者分期是ⅠA期或ⅠB1,接近7%的患者為ⅡA1期(不含分期模糊的ⅡA期),這說明目前在中國有15%左右的術前輔助治療是具有中國特色的。同時有近30%的ⅡB期以上患者行術前輔助治療后手術,也是具有明顯的中國特色。值得商榷的是我們追蹤了1例ⅠA期術前行新輔助化療的理由是患者家中有事不能立即手術,為防治癌細胞擴散而術前輔助化療。


2.4    手術方式存在的問題    中國大陸部分地區宮頸癌臨床診療大數據中不同Q-M分型手術類型的占比情況如下:A型占7.82%,B型占10.71%,C1型占0.66%,C2型占73.44%,其他占7.36%(含手術方式不詳者)。由此可見,病歷記錄中絕大多數患者的病歷記錄中子宮切除方式均為C2型,也就是Piver分型Ⅲ手術或RH手術。但中國的現狀是絕大多數醫生做的手術其實是B2型手術,也就是PiverⅡ型手術或mRH手術。雖然我們根據病歷資料無法判定每個患者的真實手術類型,但是我們可通過其他方式判斷,如根據術后拔除尿管時間。有醫院宮頸癌手術量很大,手術記錄中行RH手術的患者有90%以上術后7 d都拔除尿管,我們分析這家醫院記錄RH手術的絕大多數是mRH手術。我們的資料也在一定程度反映出子宮切除類型記錄不真實問題。


手術方式中另外一個重大問題是“過度手術”,主要體現在兩個方面:一是ⅠA1期無淋巴脈管浸潤病例行B型、C型手術,二是ⅡB期及ⅡB期以上病例行手術治療。在25 542例手術病例中,ⅠA1期無淋巴脈管浸潤的病例有1443例,其中21.5%的病例行B型、C型手術,同時16.56%的病例行盆腔淋巴結切除±腹主動脈旁淋巴結切除。另外,我們的手術病例中有7.37%的病例是ⅡB期及ⅡB期以上,其中14.03%的病例是未行輔助治療直接手術。


2.5    術后輔助治療中的問題    宮頸癌術后輔助治療更是“亂象叢生”,主要表現在:術后輔助治療方法多樣、化療方案療程多樣、過度治療、治療不足等。在25 542例手術病例中,54.1%的病例行術后輔助治療,其中40.47%為單純化療,15.34%為單純放療,7.49%為同步放化療,28.72%為放療+化療,4.99%為同步放化療+化療。各種不同類型的術后輔助治療方式并存,但超過40%的患者僅行單純化療?;品槳贛行〖亮坎嘣雒艋?,有各種不同類型方案的全身化療,應用較多的全身化療方案有鉑類+紫杉醇、鉑類+氟尿嘧啶、鉑類+替加氟、鉑類+異環磷酰胺。術后化療療程在1~6個療程之間,少部分患者超過6個療程。治療不足是指術后有高/中危因素而未行任何輔助治療,治療過度是沒有高/中危因素而行輔助治療,這類型病例也不在少數。


3我們應該如何改正


3.1    提高術前檢查規范性建議    有效的術前輔助檢驗、檢查可協助宮頸癌診斷、治療方式選擇、療效評價、病情監測和隨訪監測。腫瘤標志物作為腫瘤診療中最重要的檢驗指標,尤其在病情監測和隨訪監測中價值很大,筆者認為術前至少應監測SCC、CA125 兩種腫瘤標志物。2017年NCCN宮頸癌臨床實踐指南中推薦Ⅰ期宮頸癌患者行盆腔增強MRI檢查±胸部CT平掃(根據胸部平片結果),Ⅱ~Ⅳ期宮頸癌患者行盆腔增強MRI檢查+腹盆腔增強CT檢查+胸部CT平掃,或行全身PET-CT檢查,同時ⅠB2期患者影像學檢查可考慮根據Ⅱ~Ⅳ期的標準。對于ⅠA1~ⅠB1患者指南并未推薦行腹盆腔增強CT檢查,但筆者認為也應行腹盆腔增強CT檢查評估腹盆腔淋巴結轉移情況??悸塹餃鞵ET-CT檢查價格昂貴,目前在我國不宜普遍推薦,盆腔MRI增強檢查和腹盆腔增強CT檢查是應該提倡應用的,MRI檢查主要評估局部病灶范圍,CT檢查主要評估腹盆腔轉移情況。


由國家級婦產科學術協會牽頭,制定規范的宮頸癌術前診斷流程,明確宮頸癌術前應進行的輔助檢查條目,并在全國范圍內開展培訓,是解決目前困境的關鍵。如國家層面的規范難以做到,科室管理者可制定科室層面的宮頸癌術前診斷流程,嚴格執行。更重要的是,我們婦科醫生要真正接受新技術、新方法,將術前輔助檢查應用于疾病診治,摒棄過去單靠婦科檢查診治疾病的理念。針對大數據資料中很多CT/MRI并未報告腫瘤局部和腹盆腔轉移情況,如腫瘤大小、與周圍組織關系、淋巴結是否腫大等,筆者認為最好的對策是國家級放射醫師協會制定相應的婦科患者CT/MRI報告規范,明確報告項目,最好采用格式化影像學檢查報告卡。其次,我們婦科醫師自己與本院放射科醫師溝通、提出要求,婦科患者CT/MRI需報告哪些內容。另外,病歷書寫規范也極其重要,患者的所有檢驗、檢查資料,無論外院資料、門診資料,還是住院期間資料,均應在病歷中體現。


3.2    提高術前診斷及臨床分期存在的規范性建議    宮頸癌的術前診斷應包含以下內容:(1)組織病理學診斷(參照2003年WHO子宮頸腫瘤組織學分類)。(2)組織病理學分級:G1(高分化)、G2(中分化)、G3(低分化)、Gx(無法評估)。(3)臨床分期(2009年FIGO分期)。(4)腫瘤大體類型(外生型、內生型、潰瘍型、頸管型)。直接由婦科醫生確定的診斷信息為臨床分期和腫瘤大體類型,腫瘤大體類型確定相對容易,筆者在此也重點討論宮頸癌臨床分期。

宮頸癌臨床分期是根據婦科檢查和全身檢查、陰道鏡檢查、活組織檢查、宮頸管搔刮術(ECC)、子宮頸錐切、宮腔鏡檢查、膀胱鏡檢查、直腸鏡檢查、靜脈腎盂造影以及胸部和骨骼的X線檢查的結果確定。婦科檢查是最受人為因素影響的,大數據資料中FIGO分期資料缺失和FIGO分期不準確筆者考慮也與醫生不規范的婦科檢查相關。因此,我們要重視婦產科住院醫師培訓和專科醫師培訓過程中婦科檢查的訓練,同時FIGO分期必須由兩名以上有經驗的副主任醫師職稱以上醫師共同確定,但這在中國大部分醫院還不能做到。宮頸癌FIGO分期在治療前確定,一經確定不能更改,影像學檢查可指導治療計劃的制定,但不改變原來分期;術后病理可用于準確描述疾病范圍,也不改變術前分期。婦科醫生應牢記FIGO分期確定原則。


3.3    針對術前輔助治療的建議    我國是世界上第2大宮頸癌發病國,以手術為主的綜合治療是目前我國早期宮頸癌的主要治療策略,而術前行輔助治療,更是成為我國宮頸癌治療的一個特色,超過20%的患者行術前輔助治療,各種輔助治療方式也應運而生。術前輔助治療NCCN指南并未明確推薦,但術前輔助治療在中國“大行其道”必定有其存在的價值,中國醫生也應拿出自己的資料,開展獨立的多中心前瞻性隨機對照試驗,比較術前輔助治療后手術和直接手術的療效和安全性,制定術前輔助治療適應證。針對術前輔助治療方式的爭議,也應開展獨立的多中心研究,比較不同術前輔助治療方式的近期療效和中遠期療效,拿出我們中國人自己的證據。對于極具中國特色的ⅡB期及ⅡB期以上患者行術前輔助治療后手術將在下文“過度手術”中一并討論。


3.4    針對手術治療的建議    在我國對大部分宮頸癌患者實施的不是真正意義上的C型手術/RH手術,而是B型手術/mRH手術。筆者分析有以下幾個方面的原因:(1)RH手術的解剖學切除標準或解剖學標志不清,無論Piver分型還是Q-M分型,均未明確兩者的切除范圍。(2)我國在20世紀80年代是以mRH為主流手術,目前活躍在手術臺上的醫生均是在那個年代受訓的,并進一步傳授給他們的學生。(3)部分會做RH手術的醫生,由于受RH術后嚴重膀胱功能障礙的影響而有意或無意中縮小了手術范圍。因此,出現了手術記錄上是RH而實際是mRH這一有中國特色的現象。筆者認為mRH手術并非沒有存在的價值,mRH手術的療效也并非一定比RH手術療效差,但同樣需開展獨立的多中心研究證實mRH手術的療效。在沒有確切的證據前,我們還是應該進行RH手術的培訓和推廣。


  對于ⅠA1期無淋巴脈管浸潤病例“過度手術”,筆者認為與中國醫患心理上認為手術范圍越大,切得越“干凈”,療效更好有關,但我們醫生要嚴格把握手術的適應證,而不是根據患者“意愿”選擇手術方式。對于ⅡB期及ⅡB期以上患者“過度手術”,有幾方面的原因:(1)中國的患者大多認為手術是最好的治療方法,雖然放療和手術對宮頸癌具有同等的療效已經在學界被認可,但是我們要考慮患者的心理接受程度。(2)相比放療科醫生,婦科醫生更傾向于建議患者行手術治療,或婦科醫生更喜歡手術。(3)放療副反應的問題,尤其是中遠期副反應目前還未有效解決,這直接影響患者的后期生存質量。(4)放療后復發再治療的問題一直是臨床醫生面臨的巨大困難。筆者認為對于ⅡB期及ⅡB期以上患者行手術治療,尤其是年輕患者,也是一種治療選擇,但我們同樣需拿出有說服力的證據。


3.5    針對術后輔助治療的規范性建議    對于術后有高/中危因素的病例,指南推薦使用放療或同期放化療,但我們各種輔助治療方式均有,且治療混亂。嚴格意義上講,腫瘤患者應在腫瘤專科醫院就診,因我國腫瘤醫院和專門的婦科腫瘤醫生數量不足,大部分患者到綜合醫院接受治療,甚至是婦幼專科醫院。一方面,醫生未經過嚴格的培訓,造成治療上的混亂;另一方面,因部分醫院放療設備缺乏,患者接受手術后續轉腫瘤醫院或其他有放療設備的醫院放療,造成管理上的混亂。因此,筆者認為實施宮頸癌手術的醫生均應經過嚴格腫瘤專業培訓,同時加強患者的術后管理,摒棄以往只注重手術的觀念。更重要的是國家層面建立統一的腫瘤患者檔案管理系統,實現不同醫院腫瘤患者術后的統一管理,共享就診資料,建立健全有效的腫瘤患者長期管理體系。


  以上的建議只是根據我國目前的國情而提,實際上,解決上述問題的關鍵是專病專治,培訓正規的婦科腫瘤醫師,建立更多的腫瘤專科醫院,讓腫瘤患者到專業的醫院由專業的醫生診治才是解決這一問題的關鍵。

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